Dialyse (Hämodialyse): Verfahren, Ablauf und Funktion

Die Dialyse ist eine medizinische Maßnahme, die einen Teil der Aufgaben der gesunden Niere vorübergehend übernehmen kann, wenn das Organ selbst hierzu nicht oder nicht mehr in der Lage ist. Aufgrund der Komplexität der Nierenerkrankungen gibt es viele verschiedene Arten von Dialyse. Ihre Anwendungsbereiche, Abläufe und jeweiligen Limitationen werden im folgenden Artikel vorgestellt.

Dialyse – Definition

Bei der Dialyse, die auch als Blutwäsche bezeichnet wird, handelt es sich um ein sogenanntes Nierenersatzverfahren. Sie dient der Reinigung des Blutes von Abbauprodukten der Stoffwechselvorgänge. Gleichzeitig wird dem Körper im Rahmen der Dialysetherapie überschüssiges Wasser entzogen und es findet ein Ausgleich der Blutsalze (Elektrolyte) statt. Dabei ist sie allerdings nicht in der Lage, die Hormonproduktion der Niere zu übernehmen, somit hat sie keinen direkten Einfluss auf die Blutbildung, den Knochenstoffwechsel und die Blutdruckregulation.

Wer braucht Dialyse?

In den meisten Fällen geht der Dialyse eine schleichende Verschlechterung der Nierenfunktion voraus, die sich je nach auslösender Grunderkrankung über viele Jahre bis Jahrzehnte allmählich entwickelt. Häufig steht sie im Zusammenhang mit Bluthochdruck oder der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), bei denen es durch Gefäßschäden zu einer Minderdurchblutung der Niere kommt. Über frustrane Regenerationsversuche und wiederkehrende Entzündungen wird letztlich das Nierengewebe immer weiter umgebaut und von Bindegewebe durchzogen. Hierdurch sinkt die zur Verfügung stehende Fläche für die Blutfilterung immer weiter ab, bis ein kritischer Bereich unterschritten wird.

Kommt dann noch ein akuter Auslöser dazu, etwa die Einnahme eines nierenschädigenden Medikamentes oder ein größerer Blutverlust im Rahmen einer Operation, so häufen sich die schädlichen Stoffwechselabbauprodukte im Körper an und es entsteht eine Überwässerung, die der Körper allein nicht mehr bewältigen kann. Weitere Grunderkrankungen, die zu einem dauerhaften Nierenversagen führen können, sind die Zystennieren-Krankheiten und autoimmun bedingte Entzündungen der Nieren.

Dialyse kann aber auch angewandt werden, wenn es zu einer akuten Vergiftung gekommen ist (beispielsweise durch den Verzehr von Knollenblätterpilzen, die versehentliche oder beabsichtigte Überdosierung einiger Medikamente). Auch eine akute Erkrankung oder ein unbehandelter Harnaufstau können dazu führen, dass die Niere vorübergehend ihrer Funktion nicht mehr nachkommen kann. In diesen Fällen ist eine Erholung der Nierenfunktion nach überstandenem Ereignis möglich, während dies bei der chronischen Nierenerkrankung unwahrscheinlich ist.

Dialyse – Verfahren

Die Dialyse kann auf unterschiedliche Weise durchgeführt werden, wobei die Auswahl des am besten geeigneten Verfahrens von vielen Faktoren abhängt. Neben dem Alter und dem Zustand der Blutgefäße spielt unter anderem die Aussicht auf den Erhalt eines Spenderorgans eine große Rolle.

Hämodialyse

Die Hämodialyse ist das Standardverfahren der Dialysetherapie. Hierbei fließt das Blut in ein Dialysegerät (Hämodialysemaschine) und läuft in diesem an einer Flüssigkeit, dem Dialysat, in entgegengesetzter Richtung vorbei. Zwischen beiden liegt eine sogenannte semipermeable (teilweise durchlässig) Filtermembran. Zwischen dem Blut und dem Dialysat wird ein Konzentrationsgefälle für die zu eliminierenden Giftstoffe durch das Dialysegerät aufrechterhalten, wodurch die Stoffe aus dem Blut heraus in die Flüssigkeit übertreten und im Anschluss an die Dialyse mit dieser entsorgt werden können.

Während der meist langjährigen Dialysetherapie werden stets Verlaufsparameter bestimmt und beobachtet, anhand derer man die Effizienz der Dialyse beurteilen kann. Hierzu zählen subjektives Wohlbefinden der betroffenen Person, ein stabiler Gewichtsverlauf, angemessene Blutdruckwerte und stabile Befunde im Blutbild und den übrigen Laborparametern, wobei insbesondere der Harnstoffspiegel engmaschig kontrolliert und zur Festlegung der Dialysehäufigkeit herangezogen wird.

Das ganze Verfahren kann um ein osmotisches Gefälle ergänzt werden. Das bedeutet, dass auch überschüssiges Wasser aus dem Blut herausgezogen wird. In diesem Fall spricht man von einer Ultrafiltration.

In der Regel wird die Hämodialyse dreimal pro Woche in einem Dialysezentrum durchgeführt und dauert dabei etwa vier bis fünf Stunden pro Sitzung. Es gibt jedoch auch die Möglichkeit der Heimdialyse, die einigen logistischen Aufwand bedeutet, jedoch eine unabhängige und häufigere Anwendung der Nierenersatztherapie möglich macht. Reisen sind mittlerweile auch für Dialysepatienten/-innen deutlich einfacher geworden, da es an den meisten Zielorten Dialysezentren gibt und somit bei entsprechender Planung eine durchgehende Versorgung möglich ist.

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Peritonealdialyse/Bauchfelldialyse

Bei der Peritonealdialyse ersetzt das Bauchfell (Peritoneum) die Dialysemembran. Dabei werden glukosehaltige Lösungen als Dialysat über einen dauerhaft liegenden Zugang in Form eines Silikonschlauchs in die Bauchhöhle eingebracht, welche dann die zu eliminierenden Stoffe binden. Im Anschluss wird die Dialyseflüssigkeit wieder entnommen. Das Verfahren kann sowohl ohne als auch mit maschineller Unterstützung durchgeführt werden und eignet sich besonders für Kinder, Personen im Berufsleben und gut versorgte ältere Menschen. Vor allem die nächtliche intermittierende Peritonealdialyse ist hierbei ein beliebtes Verfahren, das über Tage viel Flexibilität bietet und auch Reisen deutlich vereinfacht.

Zu Beginn der Nierenersatztherapie ist die Bauchfelldialyse meist mit einer geringeren klinischen Verschlechterung und Sterblichkeit verbunden als die Hämodialyse, allerdings lösen sich die beiden Verfahren nach wenigen Jahren in ihrer Effizienz ab. Daher kann es hilfreich sein, in der Anfangsphase zunächst auf die Bauchfelldialyse zurückzugreifen, die keine Anlage eines Gefäßzugangs erforderlich macht und gleichzeitig das Herz-Kreislauf-System deutlich weniger belastet als die Hämodialyse. Im weiteren Verlauf und wenn die Wirksamkeit der Bauchfelldialyse nicht mehr ausreichend ist, kann dann in Ruhe der Gefäßshunt organisiert und die direkte Blutwäsche eingeleitet werden.

Gelangen während der Bauchfelldialyse Keime in die Bauchhöhle, so kann sich eine Bauchfellentzündung entwickeln. Diese wird meist durch die Zugabe von Antibiotika zur Spüllösung behandelt und kann hierüber häufig gut kontrolliert werden. Häufige Entzündungsvorgänge führen allerdings zu Umbauprozessen am Bauchfell, wodurch sich dieses zunehmend weniger für eine effiziente Filterung des Blutes eignet.

Heimdialyse

Sowohl bei der Hämodialyse als auch im Rahmen der Peritonealdialyse ist die Durchführung im häuslichen Umfeld als Heimdialyse möglich, sofern der/die Patient/in selbstständig in der Lage ist, das entsprechende Gerät adäquat zu bedienen und Fehlfunktionen oder Komplikationen zu erkennen. Da hierzu keine engmaschige persönliche Vorstellung im Dialysezentrum erfolgt, stellen die Qualität der ärztlichen Betreuung und die gute Kommunikation mit der entsprechenden Praxis einen entscheidenden Faktor zum Gelingen der Therapie dar.

Dialyse – Sonderformen

Die Standardverfahren der Hämodialyse und Peritonealdialyse können bei Bedarf um komplexere Maßnahmen ergänzt und erweitert werden. In den folgenden Abschnitten geht es um einige Dialyse-Sonderformen und ihre Beschreibung.

Hämofiltration

Während bei der Hämodialyse lediglich venöses Blut entnommen und an der Dialysemembran vorbeigeschleust wird, um es anschließend dem Körper in gereinigter Form wieder zuzuführen, wird bei der Hämofiltration vorab eine Filtrationslösung über die Vene in den Körper eingebracht. Diese bindet die harnpflichtigen Substanzen, also die Stoffe, die im Rahmen der Dialyse ausgeschieden werden sollen. Beim Durchfluss durch das Dialysegerät wird die Flüssigkeit anschließend mittels Ultrafiltration wieder aus dem Blut herausgezogen. Dieses schleust dabei die gebundenen Bestandteile mit aus. Bei diesem Verfahren können auch größere Moleküle aus dem Blut entfernt werden.

Hämodiafiltration

Die Hämodiafiltration ist die Kombination der Hämodialyse mit der Hämofiltration und bietet eine bessere Möglichkeit zur Abschöpfung der Schadstoffe als beide Verfahren allein. Sie wird etwa dreimal bis viermal pro Woche durchgeführt.

Hämoperfusion

Bei der Hämoperfusion handelt es sich um ein gesondertes Verfahren zur Reinigung des Blutes von Giftstoffen. Hierbei wird das Blut durch eine Säule mit einem Kohlefilter oder Ionenaustauschharzen geleitet. Medikamente oder Pilzgifte können bei der Hämoperfusion erfasst werden, allerdings beschränkt sich der Einsatz auf wenige Zielsubstanzen.

Dialyse – Shunt

Für die regelmäßige Anwendung der Hämodialyse ist die Bereitstellung eines geeigneten Blutgefäßes an einer gut erreichbaren Stelle erforderlich. Dies kann der Dialyse-Shunt, auch Cimino-Brescia-Shunt genannt, gewährleisten.

Normalerweise fließt das Blut zunächst durch immer kleinere Arterien und Arteriolen bis zu den Blutkapillaren und wird hiernach den zunehmend kaliberstarken Venen zugeführt. Das Gefäßsystem hat so die Möglichkeit, die Druckunterschiede zwischen dem arteriellen Stromgebiet und den venösen Abflüssen abzufangen. Für die Shuntanlage wird eine Direktverbindung zwischen einer Arterie und einer Vene am Unterarm geschaffen. Die Vene wird daraufhin mit einem massiv erhöhten Blutfluss und -druck konfrontiert und reagiert hierauf durch eine Verdickung ihrer Wand.

Somit entsteht ein gut sichtbares und widerstandsfähiges Blutgefäß am Unterarm, das im Anschluss für die Dialyse verwendet werden kann. Selbstverständlich sollte es nicht zu anderen Zwecken, etwa für eine Routine-Blutabnahme, punktiert werden, um es nicht unnötig zu strapazieren. Bis sich die Vene an die veränderten Strömungsverhältnisse angepasst hat, wird meist ein vorübergehender Zugang am Hals geschaffen, der Shaldon-Katheter.

Dialyse – Ablauf am Beispiel der Hämodialyse

Bei der Dialyse wird zunächst der Status des/der Patienten/-in erhoben. Hierzu zählen der aktuelle Ernährungszustand und das Gewicht, klinisches Wohlbefinden und die Blutwerte. Das Dialysegerät wird entsprechend eingestellt und die Dialyseflüssigkeit eingesetzt. Im Anschluss erfolgt die Verbindung des/der Patienten/-in mit dem Gerät meist über die Punktion eines bestehenden Dialyse-Shunts am Unterarm. Das Blut wird nun durch das Gerät geleitet, gereinigt und im Anschluss wieder dem Körper zugeführt. Nach Abschluss der Dialyse wird der Verbindungsschlauch zum Gerät entfernt und das Dialysat verworfen. Vitamine und Mineralstoffe, die bei der Dialyse ebenfalls aus dem Blut ausgeschieden und nicht adäquat ersetzt werden können, müssen hiernach dem Körper gesondert zugeführt werden.

Während des Dialysevorgangs kann es zu einem Blutdruckabfall und Muskelkrämpfen kommen, wenn sich der Flüssigkeitshaushalt reguliert. Zudem entsteht bei der Dialyse immer ein geringer Blutverlust, der zu einem Eisenmangel führen kann. Daher wird Eisen häufig als intravenöse Therapie verabreicht.

Wann beginnt man eine Dialysetherapie?

In vielen Fällen zeichnet sich die baldige Notwendigkeit zur Aufnahme einer Dialysetherapie bereits über einige Monate im Voraus ab. Durch zunehmende Verschlechterung der Nierenfunktion geraten die Blutsalze durcheinander, wobei insbesondere der Kaliumspiegel kontinuierlich ansteigt. Auch Harnstoff als Endprodukt vieler Stoffwechselvorgänge ist ein sehr wichtiger Marker für die Nierenfunktion und wird daher regelmäßig kontrolliert.

Lassen sich die Blutspiegel der genannten Stoffe nicht anderweitig senken, kommt es durch die angehäuften Stoffwechselprodukte zu Vergiftungserscheinungen wie Übelkeit, Kopfschmerzen und Herzrhythmusstörungen. Auch Entzündungen an Haut oder Herz sind möglich. In diesen Fällen sollte die Dialysetherapie begonnen werden. Auch zunehmende Wassereinlagerungen, die nicht mehr auf wassertreibende Wirkstoffe ansprechen, sind ein Grund zur Aufnahme der Dialyse.

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