Patientenabrechnung: Definition und Grundlagen

Die Patientenabrechnung bildet die Schnittstelle zwischen medizinischer Versorgung und Wirtschaft im Gesundheitsbereich. Damit medizinische Leistungen, Krankenhausaufenthalte und Medikamente nach einheitlichem Maßstab bewertet und abgerechnet werden können, braucht es ein System zwischen Praxen, Ambulanzen, Krankenhäusern und den Versicherungen. Für die Abrechnungen spielen die Kassenärztliche Vereinigung und der Spitzenverband der Krankenkassen eine Rolle. Was genau eine Patientenabrechnung ist, wie abgerechnet wird und welche Vorgaben es gibt, klärt dieser Artikel.

Patientenabrechnung – Definition

Die Patientenabrechnung stellt einen besonderen Teil des Patientenmanagements dar. Sie bildet die Grundlage der geregelten Bezahlung von Mitarbeitern/-innen im Gesundheitsbereich. Patientenabrechnungen von gesetzlich Versicherten (GKV-Patienten/-innen) laufen über die Kassenärztliche Vereinigung (KV). Sogenannte KV-Abrechnungen bilden quartalsweise die Summe aller ärztlichen Leistungen ab und sorgen für die gebündelte Abrechnung dieser. Die Bezahlung einzelner Leistungen wird dabei in Punkten bewertet und jährlich verhandelt.

Abrechnung in Krankenhaus und Arztpraxis

Gegen Ende eines Quartals müssen medizinische Dienstleister ihre Abrechnung der letzten drei Monate bei der verantwortlichen KV einreichen. Dafür gibt es spezielle Portale, bei denen sie die Patientenabrechnung fristgerecht einheitlich abgeben müssen. Je nach KV kann so eine Frist beispielsweise von ein bis zwei Wochen vor Quartalsende bis zum Ende des ersten Monats im neuen Quartal gehen.

Fallpauschalen

Fallpauschalen wurden seit 2003 schrittweise eingeführt. Das System richtet sich nach Diagnosed Related Groups (DRG), weshalb bei der Höhe der Bezahlung einer Leistung der Schweregrad und die Art der Krankheit sowie Operationen eine Rolle spielen. Da Fallpauschalen grundsätzlich unabhängig von beispielsweise Liegezeiten berechnet werden, sollen sie als Anreiz dienen, Patienten/-innen früher zu entlassen und damit unnötig lange Liegezeiten zu verhindern, da diese die Kliniken Geld kosten. Das Hauptziel der Fallpauschalen ist also das Verhindern von Überversorgung.

Unterschied EBM und GOÄ

Ärztliche Leistungen kann man unterschiedlich abrechnen. Je nachdem, ob der/die Behandelte sozial- beziehungsweise gesetzlich oder privatversichert ist, läuft die Patientenabrechnung nach EBM oder GOÄ:

• Die Vergütung vetragsärztlicher Leistungen – also von den bei der KV unter Vertrag stehenden Ärzten/-innen – wird nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt. Die Höhe der Vergütung wird jährlich vom Bewertungsausschuss, zusammengesetzt aus Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV), neu verhandelt.
• Durch die Gebührenordnung für Ärzte/-innen (GOÄ) ist die Bezahlung privatärztlicher Leistungen geregelt. Hierunter fallen einzelne Leistungen, die nicht durch die jeweiligen Krankenkassen abgedeckt sind. Die durch die Bundesregierung festgelegten Verordnungen sind in Grundleistungen, nichtgebietsbezogene Leistungen und gebietsbezogene Leistungen eingeteilt. Für Zahnmediziner/-innen gilt die GOZ, die Gebührenordnung für Zahnärzte/-innen

Patientenabrechnung – Aufgaben

Bei den Gebühren für medizinische Leistungen kann es schnell zu Verwirrung kommen. Patientenabrechnungen sorgen als Schnittstelle zwischen medizinischen Leistungen und Bezahlung für mehr Übersichtlichkeit. Damit verbessern sie im Optimalfall die Wirtschaft im Bereich des Gesundheitssystems. Eine von einem/-r Abrechnungsmanager/in verantwortlich geführte Patientenabrechnung ist entsprechend bedeutungsvoll.

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Patientenabrechnung – Rolle der Krankenkassen

Krankenkassen sind in der Position, vertragsärztliche Leistungen zu bezahlen. Dafür zahlen sie den KV einen jährlichen Festbetrag. Unabhängig davon, wie viele alle Ärzte/-innen pro Jahr also tatsächlich leisten, ist die Summe mit der sie vergütet werden, begrenzt. Bei den jährlichen Verhandlungen zwischen KBV und GKV-Spitzenverband versuchen die Kassen diesen Betrag möglichst gering zu halten und tragen so zur Wirtschaftlichkeit des Systems bei.

Patientenabrechnung – Rechtliche Vorschriften

Die Gesetzesgrundlage zur Abrechnung von Heil- und Hilfsmitteln steh im fünften Sozialbesetzbuch (SGB). Der Paragraf 302 zur „Abrechnung sonstiger Leistungserbringer“ regelt die Abrechnungsform der Gebührenbeträge ärztlicher Leistungen und wie diese festgelegt werden. Weitere Gesetze, etwa das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) zur Patientenabrechnung von stationären und ambulanten Krankenhausaufenthalten oder das MDK-Reformgesetz, das den Einsatz eines medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) zur Prüfung von Abrechnungen festlegt, ergänzen die Grundlage.

Patientenabrechnung – Gehalt

Wer in den Patientenabrechnung arbeiten möchte, sollte über das Experten/-innen-Wissen etwa eines/-r Fachwirts/-in im Gesundheits- und Sozialwesen verfügen. Als Fachkraft in diesem Bereich des Patientenmanagements kann man mit einem mittleren Bruttogehalt von 2.697 Euro monatlich rechnen. Der tatsächliche Lohn kann jedoch natürlich je nach eigener Berufsqualifikation und -erfahrung, abhängig vom Arbeitgeber und dem Standort, variieren.

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