Unter dem Begriff Pflegebericht wird ein Bericht über die Pflege verstanden, der eine schriftliche Wiederspiegelung der aktuellen Befindlichkeit einer Patientin/ eines Patienten oder Bewohner/in und dessen Pflegeverläufe darstellt und in fachsprachlicher Berichtsform dokumentiert ist. Ebenfalls kann ein Pflegebericht im zivilrechtlichen Prozess als Beweisdokumentation zum Tragen kommen. Pflegeberichte professionell schreiben: Ratschläge und hilfreiche Tipps dazu im folgenden Beitrag.
Was ist ein Pflegebericht?
Ein Pflegebericht ist eine unverzichtbare Säule pflegerischen Handelns und stellt alle relevanten Informationen der zu betreuenden, pflegebedürftigen Person zur Verfügung, sodass diese innerhalb des Pflegeteams sowie im übergreifenden interdisziplinären Team genutzt werden können.
Insbesondere in der Gesundheits- und Krankenpflege in medizinischen Einrichtungen sowie in der Altenpflege in Altenheimen werden Pflegeberichte, basierend auf den individuellen Pflegeprozess der zu betreuenden Person, auf professionelle Art und Weise verfasst.
Ein Pflegebericht erfasst den Istzustand der Pflegenden/des Pflegenden, dessen Entwicklung des Zustandes, dessen Probleme, Ressourcen, Befindlichkeit und dessen Reaktion auf bestimmte pflegerische Maßnahmen.
Ein Pflegebericht hat zum Ziel, Ergebnisse deutlich werden zu lassen, Beispiele hierfür sind:
- das Ergebnis des Pflegeprozesses
- das Ergebnis einer Handlung
- das Ergebnis eines Gesprächs
- das Ergebnis einer Situation
- das Ergebnis eines Ereignisses
Bei längerem Aufenthalt, beispielsweise Krankenhausaufenthalt, beschreibt der Pflegebericht den Patientenzustand im Verlauf und ermöglicht auf diesem Wege eine schriftliche Kommunikation der pflegenden Mitarbeiter/innen untereinander.
Das bedeutet: Dadurch, dass die Einträge an vergangene Einträge anknüpfen, wird ein Prozess der Pflege deutlich. Über das Pflegehandeln kann nachgedacht und reflektiert werden, sodass ein Pflegebericht eine Dokumentation der Evaluierung von Pflegemaßnahmen darstellt und darüber hinaus als Ausgangspunkt zur Anpassung von Zielen und Maßnahmen an eine neu entstandene Situation betrachtet werden kann.
Gegenüberstellung Pflegebericht und Pflegeplanung
Zunächst einmal ist die Gegenüberstellung Pflegebericht und Pflegeplanung heranzutragen, denn ein Pflegebericht ist nicht identisch mit einer Pflegeplanung.
Ein Pflegebericht drückt einen Ist-Zustand („So ist es“ / Befinden, Zustand, Reaktionen) aus und ist die Beschreibung der Realität und der tatsächlichen Entwicklung der zu pflegenden Person, der Gefühle, Ressourcen, Probleme sowie die Bewertung der Zielerreichung.
Eine Pflegeplanung dagegen, die die Beschreibung der angestrebten Entwicklung der zu pflegenden Person, der Ressourcen und Probleme sowie der pflegerischen Zielsetzung. Eine Pflegeplanung beschreibt: „So soll es sein“ (Maßnahmen), „so soll es werden“ (Ziele).
Ausgehend vom Pflegebericht, der Beschreibung des Ist-Zustandes, können Begründungen für Veränderungen geliefert werden und bislang geplante Ziele und Maßnahmen in der Pflegeplanung angepasst werden.
Was gehört in den Pflegebericht?
Bevor man einen Pflegebericht verfassen möchte, sollte man sich bewusstwerden, welche Inhalte eigentlich in diesen gehören. Folgende Punkte gehören in einen Pflegebericht:
- das aktuelle Befinden der Patientin/des Patienten: der Ist-Zustand
- Reaktionen auf durchgeführte Pflegemaßnahmen
- Entwicklung eines Pflegeproblems oder einer Ressource mit dem Ziel, dass eine logische Konsequenz sichtbar wird
- die Dokumentation besonderer Vorkommnisse, gefährlicher Situationen oder Zwischenfälle
- Veränderung der Pflegeplanung nach wiederholtem Auftreten eines Pflegeproblems
- Ereignisse, die eine direkte Bedeutung für die Patientin/den Patienten haben
- Abweichung von den in der Planung dargestellten Maßnahmen
- Kooperation mit Schnittstellen
- Zusammenfassungen von Fallbesprechungen
- Absprachen, Kooperationen, Konflikte mit Angehörigen
- Ergebnisse der Evaluation
- Wirkung von Maßnahmen
- Begründung für Mehraufwand in der pflegerischen Handlung
- Sammlung von Daten in den ersten Tagen nach Aufnahme
- Informationen über den Abschluss einer Problemlösung
Weiterhin sollten folgende Grundsätze für die schriftliche Verfassung eines Pflegeberichtes befolgt werden:
- eine möglichst präzise Formulierung: Verständliche, nachvollziehbare, treffende und eindeutige Formulierungen
- keine Bewertungen notieren, sondern sachliche, neutrale Beschreibungen
- bei Besonderheiten kann auch die eigene Reaktion dokumentiert werden
- Dokumentengerechte Verfahrensweise (Zeit, Unterschrift, etc.)
- gute Lesbarkeit
Als Fälschung in der Dokumentation gelten das Verwenden von Tipp ex, Überkleben von Geschriebenem, Schreiben mit einem Bleistift und etwas unleserlich machen.
Folgende Vorgehensweise bei der Dokumentation des Pflegeberichtes können hilfreich sein und nach bestimmter Reihenfolge anzuwenden:
- Zeit nehmen, Überlegen, Sortieren
- vorherigen Bericht lesen
- Abgleich mit weiteren Dokumenten vornehmen
- Dokumentieren
- Dokumentation überprüfen
Wie oft und wann muss ein Eintrag erfolgen?
Auf die Frage wie oft ein Eintrag in den Pflegebericht erfolgen soll, gibt die MDS in der „Grundsatzstellungsnahme Pflegeprozess und Dokumentation“ Antwort: „Der Pflegebericht weist in der Regel, sofern keine Besonderheiten zu verzeichnen sind, keine täglichen Eintragungen auf; die Dokumentation der erbrachten Pflege erfolgt auf dem Durchführungsnachweis.“
In Abhängigkeit der jeweiligen medizinischen Einrichtung und dessen Standards geben in der Regel die Leitungsverantwortlichen vor, wann ein Eintrag in den Pflegebericht zu erfolgen hat. Dies kann zum Beispiel jeden Tag oder auch in jeder Schicht sein.
Formulierungsbeispiele
Wie bereits erwähnt ist eine möglichst präzise Formulierung in einem Pflegebericht gewünscht. Ein Pflegebericht kann in einem Fließtext oder im Telegrammstil verfasst werden.
Folgende Formulierungsbeispiele sind in dem Fall geeignet:
- „Was war zu sehen/ zu hören/ zu messen?“ und die Notierung der Angaben dazu
- „tritt wiederholt auf“ (hierbei die Angabe der Häufigkeit integrieren)
- Ständige, teilweise, vollständige Angabe (hierbei konkrete Teile und Bereiche benennen)
- „Patient XY lehnt die Maßnahme ab, weil …“ (hierbei Begründungen integrieren)
Ungeeignete Formulierungsbespiele sind:
- „hat öfter mal…“
- „mehr oder weniger…“
- „ist mal so und mal so…“
- „ist mal wieder total…“
Diese genannten Aussagen sind zu ungenau und unpräzise und können den exakten Ist-Zustand nicht konkretisieren.
Auch Formulierungen wie „Meiner Meinung nach…“ gehören nicht in einen Pflegebericht, da ein Pflegebericht keine Wertung enthalten sollte, sondern sachlich und präzise Beschreibungen in Form von Zahlen, Daten und Fakten enthalten sollte.
Rechtsgrundlage
Ein Pflegebericht kann auch im zivilrechtlichen Prozess als Beweisdokumentation zum Tragen kommen. Bei einer korrekten und lückenlosen Dokumentation kann ein Pflegebericht vor Haftungsansprüchen schützen.
Als häufigster Grund für juristische Auseinandersetzungen im Zusammenhang mit der Pflege sind Sturzereignisse zu nennen.
Bis Mitte der 70er Jahre hat es in der Bundesrepublik Deutschland keine Rechtsprechung gegeben, sodass keine Einsicht in Aufzeichnungen genommen werden konnte. Heute kommen Gesundheitseinrichtungen (zum Beispiel Krankenhäuser, Altenheime, ambulante Pflegedienste) an der geforderten Pflegedokumentation nicht mehr vorbei, sodass dies zum Bestandteil des Arbeitsalltags geworden ist.
Das Gesetzbuch des SGB XI § 80 fordert mit der Pflegedokumentation die Qualitätssicherung, sodass das Ziel der Dokumentation darin besteht, die Transparenz des Geleisteten zu gewährleisten und die Übersichtlichkeit und Eindeutigkeit (Nachvollziehbarkeit) zu garantieren.
Aus der Pflegedokumentation soll der Ist-Zustand (Pflegebericht) und der Soll-Zustand (Pflegeplanung) eindeutig erkennbar sein.
