Septische Wunde: Sepsis erkennen und behandeln

Die septische Wunde ist eine bakteriell infizierte Wunde und damit eine gefürchtete Komplikation sowohl bei Verletzungen als auch nach geplanten Operationen. Sie erfordert eine fachmännische und gewissenhafte Versorgung.

Der folgende Artikel erläutert die verschiedenen Stadien von der Kolonisation einer Wunde bis zur systemischen Infektion und deren jeweilige Diagnostik und Therapie.

Septische Wunde – Definition

Eine septische Wunde ist definiert als eine Wunde, in der sich Keime angesiedelt und hierdurch eine Entzündung ausgelöst haben. Dabei können typische klinische Entzündungszeichen vorliegen, dies ist jedoch gerade bei chronischen Wunden nicht immer der Fall. Septische Wunden bedürfen in der Regel mindestens einer lokalen antiseptischen, oft auch einer systemischen antibiotischen Therapie, da das Risiko der Entwicklung einer Blutvergiftung hoch ist.

Septische Wunde – Infektion erkennen

Es gibt einige Aspekte, die bei gleichzeitigem Auftreten im Bereich einer Wunde für eine akute Infektion, also das Vorliegen einer septischen Wunde, sprechen. Dabei muss jedoch stets das vollständige klinische Bild betrachtet werden, denn einzelne Anzeichen treten auch bei anderen Erkrankungen oder aseptischen Wunden auf.

Die ersten beiden Aspekte sind die Überwärmung im Bereich der Wunde und eine Wundrötung als Ausdruck der gesteigerten Durchblutung. Gleichzeitig tritt häufig Gewebeflüssigkeit aus oder sammelt sich im Wundgebiet an, was gemeinsam mit der Durchblutungssteigerung den dritten Aspekt, die Schwellung, auslöst. Diese wiederum führt häufig zu einer verminderten Beweglichkeit oder Funktionsstörung des betroffenen Gebietes. Schmerzen sind ein weiteres wichtiges Indiz einer Infektion und entstehen durch eine Reizung der sensiblen Nervenfasern an der Wunde und um diese herum.

Der TILI-Score

Gerade bei chronischen Wunden können die typischen Entzündungszeichen fehlen oder schwer beurteilbar sein. In diesem Fall empfiehlt sich eine Begutachtung nach dem TILI-Score (Therapeutischer Index für Lokale Infektionen), der von der Initiative Chronische Wunden e.V. (ICW) entwickelt wurde.

Dieser erhebt neben Rötung, Schwellung, Schmerz und Überwärmung auch Veränderungen in der Wundsekretion und eine Stagnation der Wundheilung als indirekte Anzeichen einer Infektion. Lassen sich Erreger oder Eiter nachweisen, so ist nach TILI-Score in jedem Fall eine antiseptische Behandlung erforderlich.

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Die drei Stadien einer Sepsis

Zunächst liegt eine einfache Sepsis vor, bei der sich Zeichen der generalisierten Infektion wie Schüttelfrost, Fieber und Unwohlsein zeigen. In diesem Falle ist eine antibiotische Therapie angezeigt, die in der Regel über die Vene verabreicht wird. Bei einer schweren Sepsis sollte eine Überwachung der Betroffenen auf der Intensivstation erfolgen, das Herz-Kreislauf-System ist aber noch leistungsfähig.

Der septische Schock beginnt, wenn durch die Infektion die Organsysteme so weit beeinträchtigt werden, dass kein ausreichender Blutdruck mehr erzielt werden kann und somit die Endorgane nicht mehr versorgt sind. In diesem Falle werden sogenannte Katecholamine über die Vene verabreicht, die den Blutdruck künstlich erhöhen. Die Therapie wird von einem intensiven Monitoring auf der Intensivstation begleitet und engmaschig überwacht.

Ursachen für eine Wundinfektion

In einer septischen Wunde finden sich häufig Bakterien, die entweder regulär auf der Haut vorkommen und durch die Verletzung in die Wunde gelangen, wie etwa der Staphylococcus aureus. Weitere klassische Auslöser einer Wundinfektion sind Bakterien der Gattung Pseudomonas aeruginosa, die sich vor allem im feuchten Milieu vermehren und durch die Nutzung sanitärer Anlagen, Bäder aber auch der Spülmaschine oder des Kühlschranks auf die Haut gelangen.

Septische Wunde – Versorgen und Verbandwechsel

Grundsätzlich sollte bei der Versorgung einer septischen Wunde diese mit der gleichen Sorgfalt behandelt werden wie eine aseptische Wunde, damit sich die Infektion nicht weiter ausbreitet und der Heilungsprozess bestmöglich verlaufen kann. Dabei ist es essenziell, die betroffenen Personen von anderen zu isolieren, die infizierte Wunde als letzte zu behandeln und den eingesetzten Verbandwagen steril zu halten.

Wundbettvorbereitung

Damit der Körper die Wunde vom Wundbett aus versorgen kann, müssen vor einer Versorgung der Wunde Erreger und Verschmutzungen aus der Wunde entfernt werden. Hierzu erfolgt zunächst eine Wundreinigung und gegebenenfalls das Débridement, bei dem die störenden Wundbeläge entfernt werden.

Verbandswechsel

Die in die Wundversorgung involvierten Personen sollten zunächst langärmlige Kleidung ausziehen. Vor Beginn der Maßnahmen müssen sich die Beteiligten die Hände desinfizieren. Im Anschluss legt mindestens die den Verbandwechsel durchführende Person eine Schürze und einen Mund-Nasen-Schutz an, um die Wunde nicht weiter zu kontaminieren und gleichzeitig sich selbst zu schützen. Die zweite Person steht am Verbandwagen und reicht die benötigten Materialien an.

Nach der Entfernung des alten Verbandes und dessen Entsorgung in einen separaten Mülleiner, der im Idealfall mit einem Fußhebel geöffnet wird, wirft man auch die Handschuhe weg. Es erfolgt die neuerliche Händedesinfektion und im Anschluss der aseptische Teil der Wundversorgung. Dieser umfasst die Inspektion und gegebenenfalls eine Reinigung mit antiseptischen Lösungen nach Anwendungsempfehlung, die Wundabdeckung und die korrekte trockene Ablage des verwendeten Instrumentariums zur späteren Aufbereitung.

Nach Beendigung der Maßnahmen entsorgt man schließlich die Handschuhe, den Kittel und den Mund-Nasen-Schutz. Abschließend desinfizieren sich alle involvierten Fachkräfte noch einmal die Hände. Zuletzt erfolgt eine Wischdesinfektion des Verbandwagens, wenngleich dieser lediglich genutzt wird, um Materialien und Instrumente zu entnehmen, jedoch niemals als Ablage fungieren sollte.

Verbände an septischen Wunden müssen täglich gewechselt werden, verschmutzte oder durchgezogene Materialien sogar unverzüglich. Hingegen empfiehlt es sich, bei einer aseptischen Wunde die schützende Abdeckung zunächst 48 bis 72 Stunden zu belassen, um die Wunde möglichst lange vor Kontaminationen zu schützen.

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Abstriche

Die Anfertigung von Wundabstrichen ist immer dann angezeigt, wenn der Verdacht auf eine Kolonisation oder Kontamination besteht. Dabei werden die Abstriche zum Nachweis multiresistenter Erreger (MRE) vor der Wundbehandlung angefertigt, die übrigen nach der Reinigung mit Kochsalzlösung und dem Débridement, aber vor der antiseptischen Behandlung.

Für letztere gibt es verschiedene Methoden. Hierzu zählt der „Essener Kreisel“, bei dem der Abstrichtupfer mit kreisenden Bewegungen und etwas Druck von außen nach innen über die gesamte Wundfläche geführt wird, wobei die Wundränder ausgespart werden. Durch dieses Verfahren kann eine grobe Übersicht über die Keimbelastung einer Wunde erlangt werden, es dient daher eher dem Screening.

Die Levine-Technik hingegen wird zur gezielten Erregersuche bei bereits gesicherter Wundinfektion angewandt. Hierbei erfolgt ein lokaler Abstrich in einem Feld von etwa einem mal einem Zentimeter innerhalb der Wunde, in dem ein stärkerer Druck aufgebracht wird. Das hierbei austretende Wundsekret sammelt sich im Tupfer.

Im Anschluss muss darauf geachtet werden, den Abstrich im passenden Trägermedium so schnell wie möglich ins Labor zu bringen. In der Regel werden die Proben trocken und bei Raumtemperatur gelagert, da so die Keime bestmöglich erhalten bleiben können, ohne sich zu schnell zu vermehren und somit die Auswertung zu stören.

Biopsie

Eine Wundbiopsie erfolgt in Form einer Feinnadelaspiration oder einer Stanze, wobei wahlweise Flüssigkeiten, vereinzelte Zellen, aber auch größere Stücke zur mikroskopischen und mikrobiologischen Untersuchung entnommen werden können. Meist erfolgt sie, wenn die tieferen Gewebeschichten untersucht werden sollen, die mittels Abstrichs möglicherweise nicht erreicht werden. Die Materialgewinnung erfolgt im Anschluss an eine antiseptische Wundbehandlung.

Kolonisationsgrade – Stadien der Wundinfektion

Für die Beurteilung eines Wundabstrichs und die Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie ist es wichtig, den Erregernachweis richtig zu bewerten, denn nur so kann eine septische Wunde sicher erkannt werden. Hierzu gibt es einige Begrifflichkeiten, die kleine aber wesentliche Unterschiede beinhalten.

Kontamination

Bei einer Kontamination liegen Bakterien innerhalb oder auf einer Wunde vor, die sich nicht mehr vermehren. Somit ist hier keine antibiotische Therapie erforderlich, es empfiehlt sich die Wundreinigung mit Kochsalzlösung.

Kolonisation

Eine Kolonisation beschreibt das Vorliegen von sich vermehrenden Bakterien, die allerdings nicht invasiv vorgehen, also nicht in den Organismus eindringen und sich auch nicht auf die Wundheilung auswirken. In der Regel ist das gesunde Immunsystem in der Lage, die Zahl der Keime zu dezimieren und so eine Infektion zu verhindern. Auch in diesem Fall reichen die Reinigung der Wunde mit Kochsalzlösung und ein passender Wundverband aus.

Kritische Kolonisation

Die kritische Kolonisation kennzeichnet eine derart hohe Menge an teilungsfähigen Bakterien innerhalb der Wunde, dass die regelrechte Wundheilung hierdurch beeinträchtigt oder gänzlich verhindert wird. In diesem Fall sollte eine antiseptische Behandlung erfolgen, um die Keimzahl zu reduzieren.

Lokale Infektion

Bei einer lokalen Infektion kommt es zu einer Reaktion des Körpers im Wundbereich, die sich mit den klassischen Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerzen und gegebenenfalls Funktionsverlust) bemerkbar macht. Neben der lokalen antiseptischen Therapie kann in diesem Fall bereits eine systemische Therapie mit Antibiotika, oral eingenommen oder intravenös verabreicht, sinnvoll sein.

Systemische Infektion

Breiten sich die Infektionserreger ungehemmt über den Blutstrom aus, so kommt es zu einer systemischen Infektion, der Blutvergiftung (Sepsis). In diesem Fall ist eine sofortige Abnahme von Blutproben zur Erregersuche und hiernach eine dringlich einzuleitende antibiotische Therapie erforderlich, da die Sepsis lebensbedrohlich verlaufen kann.

Septische Wunde – Behandlung und Therapie

Das Ziel einer antiseptischen Wundbehandlung ist, die Keimbelastung der septischen Wunde so weit wie möglich zu reduzieren, damit die Wundheilung ungestört ablaufen kann. Hierzu reicht bei einer septischen Wunde meist die alleinige Desinfektion, bei der die Erreger eher vorsorglich abgetötet werden, meist nicht mehr aus.

Je nach Wundgröße und Infektionsgrad erfolgt eine gründliche Reinigung, gegebenenfalls mit Débridement, eine antiseptische Behandlung zur Beseitigung der Erreger und gegebenenfalls eine antibiotische Therapie, die durch eine mikrobiologische Beurteilung optimiert werden kann.

Das Débridement, also die Entfernung von kontaminiertem Gewebe, Biofilmen oder Fibrinbelägen, die allesamt zur Störung der Wundheilung beitragen können, wird auf unterschiedliche Art und Weise durchgeführt. Beim autolytischen Débridement wird ein Biofilm oder eine Wundauflage aufgebracht, die zu einer Auflösung der störenden Beläge und zur Absorption überschüssigen Wundsekrets führen. Die mechanische Reinigung erfolgt mittels angefeuchteter Kompressen, die chirurgische meist mit einem scharfen Instrument wie dem Skalpell oder der Kürette.

Wundantiseptika

Zur Beseitigung der Keime in einer Wunde stehen verschiedene Antiseptika zur Auswahl, die jeweils eigene Stärken und Schwächen in de Infektionsbekämpfung besitzen. Hierbei werden zumeist drei Wirkstoffe im klinischen Alltag verwendet.

Wirkstoffe

Die aktuell empfohlen Wirkstoffe zur Wunddesinfektion sind das heilungsfördernde Polihexanid, das mit bis zu 20 Minuten die längste Einwirkzeit besitzt, Octenidin, das wegen seiner zytotoxischen Wirkung nicht mit Druck in tiefe Wunden eingebracht werden sollte, und Natriumhypochlorit. Letzteres kann zur mehrfachen intensiven Wundreinigung verwendet werden und auch eine Besiedlung der Wunde mit dem schwer zu behandelnden MRSA (Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus) erfolgreich beseitigen.

Povidon-Iod, das früher gerne zur Wunddesinfektion genutzt wurde, wird für die Behandlung chronischer Wunden nicht mehr empfohlen.

Vor- und Nachteile

In vielen Fällen kann durch die Anwendung von Antiseptika die Ausbreitung einer Infektion und somit die Entstehung einer Sepsis verhindert werden. Allerdings besteht immer auch die Gefahr einer allergischen oder Unverträglichkeitsreaktion auf das gewählte Produkt, außerdem kann bei regem Einsatz von Antiseptika eine Resistenzentwicklung erfolgen. Daher sollte ihr Einsatz sorgfältig abgewogen und im Verlauf die Wirkung beurteilt werden, um die rechtzeitige Beendigung der Therapie oder einen Wechsel vornehmen zu können.

Septische Wunde – Heilungsverlauf

Der Heilungsverlauf einer septischen Wunde hängt von verschiedenen Faktoren wie der generellen Blut- und Nährstoffversorgung des Wundgebietes, der allgemeinen Hygiene und der Güte des Wundmanagements ab.

Mögliche Komplikationen

Komplikationen treten meist bei zu langsamer oder gar nicht erfolgender Therapie der septischen Wunde auf und bestehen vor allem im Absterben der betroffenen Gebiete und der Streuung über die Blutgefäße, der beginnenden Sepsis.

Septische Wunde – Prophylaxe

Zur Prophylaxe der Entstehung einer septischen Wunde empfehlen sich vor allem die hygienische Wundversorgung und die Schaffung der bestmöglichen Voraussetzungen für die schnelle Heilung einer noch nicht infizierten Wunde. Eine einfache Methode ist hierbei die gewissenhafte Durchführung der hygienischen Händedesinfektion vor dem Verbandwechsel.

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