Mamma (Brustdrüse): Anatomie und Klinik

Die Mamma dient dem Neugeborenen als erste Ernährungsquelle. Sie besteht aus Drüsen, sowie Fettgewebe und Bindegewebe. In der Medizin ist das Mammakarzinom eines der häufigsten Krebsleiden. Dieser Artikel geht zu Beginn auf die Anatomie und die Funktion der Mamma ein und wirft anschließend einen Blick auf die Klinik. Auch das Thema ist Brustkrebsvorsorge findet Platz im Artikel.

Mamma – Definition

Die Mamma ist im Deutschen auch als Brustdrüse der Frau bekannt. Die weibliche Brust stellt ein sekundäres Geschlechtsmerkmal dar und entwickelt sich in der Pubertät durch hormonelle Einflüsse. Dieser Vorgang ist als Thelarche bekannt. Außerdem zählt sie zu den Adnexen.

Die Brustdrüse des Mannes (Mamma masculina) weist den gleichen Aufbau auf, allerdings findet die Thelarche nicht statt. Sie bleibt demnach in ihrem rudimentären Anfangsstadium.

Mamma – Anatomie und Aufbau

Der Grundbaustein der Mamma ist der Drüsenlappen, wovon sie etwa zehn bis zwanzig besitzt. Sie sind in Bindegewebe und Fettgewebe eingelagert und jeder Drüsenlappen enthalt eine große Anzahl an Drüsenendstücken, welche sich über das Milchgangsystem zu einem Hauptmilchgang zusammenschließen und im Gesamten in die Mamille (Brustwarze) münden.

Die Brustdrüse wird in der Anatomie als Glandula mammaria bezeichnet. Sie gliedert sich wie beschrieben in zehn bis zwanzig einzelne Drüsenlappen, die Lobi glandulae mammariae. Jeder dieser Drüsenlappen besitzt einen Hauptausführungsgang, die strahlenförmig in die Mamille führen. Das Binde- und Fettgewebe, im Gesamten benannt als interlobuläres Stroma, bettet die Drüsenlappen ein.

Weiterhin besteht die Mamma aus dem Mamillenkomplex. Dieser setzt sich aus dem Warzenhof (Areola mammae) und der Brustwarze (Papilla mammaria, Mamille) zusammen. Der Warzenhof beschreibt die Umgebung der Mamille. Es ist ein scharf begrenztes Areal, welches sich durch eine dunklere Hautpigmentierung zeigt. In ihm liegen die Glandulae areolares, die Montgomery-Drüsen. Hierbei handelt es sich um kleine Talgdrüsen oder Schweißdrüsen. Die Papilla mammaria bildet sich als gemeinsame Mündung der Hauptausführungsgänge der Drüsenlappen. Im Normalfall steht sie etwas hervor.

Topografie

Die Frau besitzt zwei Mammae. Sie liegen paarig an der Brust (ventrale Rumpfwand) in Höhe von der zweiten bis sechsten Rippe und unterhalb der Subcutis. Die Höhe ist variabel je nach Individuum.

Sie liegen auf den Muskeln des vorderen Brustkorbs (Thorax), zu denen folgende zählen:

• Musculus pectoralis major
• Musculus serratus anterior
• Musculus rectus abdominis

Dabei bildet ersterer die Hälfte der Unterlage, während die beiden anderen Muskeln jeweils einen Viertel Anteil an der Muskelunterlage bilden. Beim Mann kann die Lage der Mamille der Orientierung dienen. Sie befindet sich etwa auf Höhe der fünften Rippe in der Medioklavikularlinie. Bei der Frau ist die Größe und Form der Brust sehr variabel, weshalb diese Orientierungsmöglichkeit nicht sehr verlässlich ist.

Über Bänder sind die Mammae an der Haut und der Thoraxwand verankert. Zu ihnen zählen die Cooper-Bänder, die sogenannten Ligamenta suspensoria mammaria. Dabei handelt es sich um Bindegewebszüge, die von der Haut einstrahlen und die Subcutis der Mamma an der Thoraxwand fixieren.

Weiterhin liegen die Brustdrüsen direkt auf den Thoraxfaszien und sind über lockeres Bindegewebe mit ihnen verbunden. Zu den Faszien zählen die Fascia pectoralis, die direkt dorsal der Mamma liegt, die Fascia axillaris und die Fascia abdominis superficialis. Eine wichtige Untersuchung der Brust stellt die Beurteilung der Verschieblichkeit der Mamma gegen die Fascia pectoralis dar. Wenn diese eingeschränkt ist, kann eine Verwachsung oder ein malignes Geschehen vorliegen.

Gefäßversorgung und Innervation

Die arterielle Versorgung erfolgt aus Ästen der Aorta thoracica, Arteria axillaris und der Arteria subclavia. Aus der Aorta thoracica entspringen im zweiten bis fünften Intercostalraum die Arteriae intercostales posteriores, die Rami mammarii zu den Brustdrüsen abgeben. Diese Versorgung besteht allerdings nur bei etwa der Hälfte der Frauen. Die medialen Anteile der Mamma werden über die Rami mammarii mediales der Arteria thoracica interna, ein Ast der Arteria subclavia, versorgt. Aus der Arteria axillaris entspringt die Arteria thoracica lateralis, die die Rami mammarii laterales zur Versorgung der lateralen Drüsenanteile abgibt.

Die venöse Versorgung läuft über folgende Venen:

• Vena thoracica interna, die in die Vena subclavia fließt
• Vena thoracica lateralis, die in die Vena axillaris leitet
• Venae intercostales, die in die Vena azygos führen
• Plexus venosus areolaris, der ebenfalls in die Vena axillaris führt. Hierbei handelt es sich um ein Geflecht an Venen im Bereich der Brustwarze. Besonders in der Stillzeit sind diese stärker gefüllt und dadurch besser sichtbar.

Die Innervation übernehmen zum einen die Nervi supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis und zum anderen die Rami mammarii laterales et mediales, aus den zweiten bis sechsen Interkostalnerven.

Lymphknotenstationen

Die Lymphe der Mamma wird über parasternale und axilläre Lymphknoten abtransportiert. Zu den parasternalen Lymphknoten zählen die Nodi lymphatici entlang der Arteria thoracica interna. Sie drainieren die medialen Anteile der Mamma.

Die axillären Lymphknoten führen etwa 75 Prozent der Lymphe ab. Nach ihrer Lage zum Musculus pectoralis minor teilt man sie in drei Level ein.

• Level I: Diese Lymphknoten liegen in der unteren Axilla und lateral des Musculus pectoralis minor. Zu ihnen zählen die Nodi lymphatici paramammarii sowie die Nodi lymphatici axillares laterales, pectorales und subscapulares.
• Level II: Sie befinden sich in der mittleren Axilla auf Höhe des Musculus pectoralis minor. Die Nodi lymphatici axillares centrales und interpectorales zählen zu diesem Level.
• Level III: Sie liegen in der apikalen Axilla und medial des Musculus pectoralis minor. Die Nodi lymphatici apicales und die Nodi lymphatici infraclaviculares gehören hierzu.

Die Einteilung in die Level ist klinisch bedeutsam im Rahmen der Metastasierung und der Prognose des Mammakarzinoms, da es sich früh über die Lymphbahnen ausbreitet.

Mamma – Histologie

Histologisch kann man die nicht-laktierende (ruhende) Mamma von der laktierenden Mamma unterscheiden. Außerdem verändert sich die Brustdrüse in Abhängigkeit vom Zyklus und vom Alter.

Nicht-laktierende (ruhende) Mamma und Milchgangsystem

Die oben beschriebenen Grundeinheiten der Mamma, die Drüsenlappen, bestehen wiederum aus vielen Drüsenläppchen, den Lobuli glandulae mammariae. Ihr Milchgangsystem vereinigt sich zu je einem Hauptmilchgang pro Drüsenlappen. Die Drüsenläppchen bestehen aus den Drüsenendstücken und dem umliegenden Bindegewebe.

Die Drüsenendstücke produzieren die Muttermilch. Es handelt sich bei ihnen um exokrine Drüsen mit tubuloalveolärem und zweischichtigem Aufbau. Die innere Schicht besteht aus kubischen, apokrinen Drüsenepithelzellen, während die äußere aus Myoepithelzellen gebaut ist. Das lockere Bindegewebe um die Endstücke nennt sich Mantelgewebe oder intralobuläres Stroma.

Das Milchgangsystem transportiert die Milch vom Terminalductus zur Mündung in der Brustwarze. Es besteht aus einem zweischichtigem Epithel, die innere Schicht bilden prismatische Epithelzellen, die äußere wieder Myoepithelzellen. Folgende Abschnitte bestimmen den Verlauf des Milchgangsystems:

• Terminalductus: Er bezeichnet den Ausführungsgang eines einzelnen Drüsenläppchens (Lobulus) und enthält Stammzellen für die Proliferation, die während des Umbaus zur laktierenden Mamma stattfindet.
• Ductus lactiferi: Dieser Gang verbindet mehrere Terminalductus mit dem Hauptmilchgang (Ductus lactifer colligens). Er stellt den größten Anteil des Milchgangsystems dar.
• Ductus lactifer colligens (Hauptmilchgang): Der Ausführungsgang verläuft strahlenförmig zur Brustwarze, wobei sie sich zum Sinus lactifer erweitern.
• Sinus lactifer (Milchsack): Jeder Milchgang erweiter sich am Endstück und mündet mit diesem in die Brustwarze. Die Erweiterung heißt Sinus lactifer.

Die Brustdrüse als Funktionseinheit und der Ort der Milchproduktion bilden gemeinsam die Terminalductus-Lobulus-Einheit, kurz TDLE, dar. Sie besteht aus einem Terminalductus und dem einmündenden Lobulus, welcher sich wiederum aus mehreren Drüsenendstücken zusammensetzt.

Laktierende Mamma

Erfolgt eine Schwangerschaft, baut sich die ruhende Mamma zur laktierenden im Laufe des ersten Trimenons um. Dabei nimmt das Volumen der Drüse zu und die Muttermilchproduktion startet.

Für die laktierende Mamma vergrößern und differenzieren sich die Drüsenläppchen ausgehend von dem Stammzellvorrat im Terminalductus. Die Drüsen der Drüsenendstücke beginnen mit der Laktation und das intra- und interlobuläre Stroma reduziert sich.

Östrogen, Progesteron und Prolactin steuern hormonell den Drüsenumbau. Östrogen steigert die Proliferation des Milchgangsystems, während Progesteron und Prolactin die Differenzierung und Proliferation der Endstücke anregen.

Veränderungen der Mamma

Während der Menstruationszyklus und im Laufe des Lebens ändert sich die Größe und die Durchblutung der Mamma. Im Verlauf des Zyklus nimmt die Durchblutung zu, wobei man zusätzlich bei einigen Frauen eine Größenzunahme kurz vor der Menstruation feststellen kann. Ursache hierfür liegt vermutlich in Wassereinlagerungen, die Schmerzen verursachen können. Dieser Zustand wird als Mastodynie bezeichnet.

Im Alter führt die Mamma eine Involution durch, da sich die Glandula mammaria ab der Menopause zurückbilden. Der Drüsenkörper und das umliegende Bindegewebe atrophiert, während das Milchgangsystem erhalten bleibt. Außerdem nimmt der Fettanteil relativ gesehen zu.

Mamma – Entwicklung

Zunächst sind die Brustdrüsen als Milchleisten angelegt und entstehen aus dem embryonalen Ektoderm. Mit der Pubertät beginnt bei der Frau die Reifung des Drüsengewebes.

Milchleisten beschreiben Vorläufer der späterem Brustdrüse, welche ab der siebten Woche entstehen. Sie liegen als Epidermisstrukturen vertikal am Rumpf zwischen der Leiste und der Axilla. Bis zur Geburt entwickeln sich die Milchleisten von beiden biologischen Geschlechtern identisch.

Ablauf der Drüsenkörperentwicklung

Der erste Schritt für die Entwicklung des Drüsenkörpers liegt in der Entwicklung der Milchleiste. Dafür verdickt sich das Ektoderm zum Milchstreifen, anschließend breitet sich die Verdickung ins subepitheliale Bindegewebe aus, woraufhin sie Milchleiste genannt wird.

Ab der siebten bis achten Woche bilden sich die überzähligen Milchleistenanteile fast vollständig zurück. Lediglich eine thorakale Epithelknospe je Seite bleibt bestehen.

Am Ende der 24. Woche sprossen die zwei verbliebenen Epithelknospen aus, woraus ein erstes Drüsenlumen entsteht. Kurz vor oder nach der Geburt folgt die Eversion der Brustwarze, wobei die Brustwarzen zunächst auf Hautniveau liegen. Anschließend stülpen sich die Ausführungsgänge nach außen und die Pigmentierung der Mamillen und Warzenhöfe beginnt.

Reifung des Drüsenkörpers

Ab der Pubertät zeigen sich geschlechtsspezifische Entwicklungen der Mamma. Die weibliche Brust gewinnt an Gewebe im Bereich des Warzenvorhofs, anschließend stimuliert Östrogen die zunehmende Aufzweigung des Milchgangsystems. Da beim Mann der Einfluss des Östrogens fehlt, bleibt die Brust rudimentär.

Hexenmilch

Bei der Geburt und kurz davor nehmen die mütterlichen Schwangerschaftshormone Einfluss auf die Brustdrüse des neugeborenen Kindes und regen damit ebenfalls die Laktation an. Daher können die Brustdrüsen des Neugeborenen leicht geschwollen sein und milchiges Sekret abgeben, welchen Hexenmilch genannt wird.

Mamma – Klinik und Mammakarzinom

Im Laufe der Entwicklung liegen zeitweise mehrere Epithelknospen vor, die sich typischerweise zurückbilden. Findet das nicht regulär statt, entstehen überzählige oder akzessorische Mammae. Wenn zusätzlich noch ein Drüsenkörper ausgebildet wird, bezeichnet man das als Polymastie oder ektope Mamma.

Mammakarzinom – Grundlagen

Brustkrebs ist weltweit das häufigste Karzinom der Frau und das häufigste Karzinom insgesamt. In Deutschland erkranken Frauen in etwa im Alter von 65 Jahren, wobei auch Männer betroffen sein können, allerdings deutlich seltener. Bei etwa 30 Prozent der Frauen mit einem Mammakarzinom liegt eine familiäre Belastung vor, vor allem mit den Hochrisikogenen BRCA1 oder BRCA2. Im Gesamten erkrankt etwa jede achte Frau in Deutschland an einem Mammakarzinom.

Für den Brustkrebs gibt es enorm viele Risikofaktoren. Zu Frauen mit hohem Erkrankungsrisiko zählen die Mutationsträgerinnen des BRCA1- und BRCA2- Gens sowie einigen anderen vermuteten Genen. Hormonelle Risikofaktoren umfassen einen langen hormonell aktiven Zeitraum, keine oder wenige Schwangerschaften und Adipositas. Sonstige Risikofaktoren umfassen unter anderem höheres Alter, Diabetes mellitus Typ 2 oder toxische Faktoren.

Invasive Mammakarzinome verursachen erst spät klinische Symptome. Dabei zeigen sich unscharf begrenzte Verhärtungen und nicht verschiebliche Knoten. Auch eine Orangenhaut (Peau d’orange) sowie eine Größenveränderung der Brust können auffallen. Weitere Symptome sind möglich.

Mammakarzinom – Metastasierung

Ein Charakteristikum des Mammakarzinoms ist seine frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung. Je größer der Tumor ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit der Metastasierung.

Die lymphogene Metastasierung kann in die regionalen Lymphknoten, vor allem die axillären, erfolgen. Als Lymphknoten Fernmetastasen werden alle sonstigen befallenen Lymphknoten bezeichnet.

Hämatogen über die Blutbahn streut das Mammakarzinom in absteigender Häufigkeit in Knochen, Lunge und Pleura, Leber, Thoraxwand und Axilla und das Gehirn.

Beim fortgeschrittenen Karzinom zeigt sich neben dem Gewichtsverlust und Leistungsabfall die Symptomatik der Metastasen. Skelettmetastasen führen zu Schmerzen und pathologischen Frakturen, während Lebermetastasen beispielsweise zu Ikterus und Leberinsuffizienzzeichen führen.

Mammakarzinom – Prävention und Screening

Bei Frauen ab einem bestimmten Alter wird ein routinemäßiges Früherkennungsprogramm, besonders das Mammografie-Screening, empfohlen.  Ohne Risikofaktoren liegt die Empfehlung bei Frauen zwischen 50 und 75 Jahren für ein Screening alle zwei Jahre. Sind Patientinnen jünger oder älter, muss eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen. Ob ein Screening die Mortalität allerdings senkt, ist umstritten. Gegner des Mammografie-Screenings argumentieren, dass die Sterblichkeit aufgrund der verbesserten Therapiemöglichkeiten gesunken ist. Nachteile liegen in falsch-positiven und falsch-negativen Befunden, wobei falsch-positive Befunde eine hohe psychische Belastung der Patientinnen darstellt. Außerdem erfolgt durch die Untersuchung eine gewisse, wenn auch geringe, Strahlenbelastung und die Gefahr der Überdiagnostik und Übertherapie besteht.

Dennoch sollten die Vorteile bedacht werden. Fällt ein Mammakarzinom früh auf, so liegt ein geringeres Tumorstadium bei der Diagnose vor. Dadurch ist eine weniger radikale Therapie nötig, woraus eine höhere Lebensqualität und eine geringere Sterblichkeit resultiert.