Pleuraspalt: Anatomie und Klinik

Das leichte und energieeffiziente Atmen wird vor allem durch den Pleuraspalt und dem zugrunde liegenden physikalischen Prinzip ermöglicht. Wie der Pleuraspalt anatomisch und funktionell aufgebaut ist und welche Erkrankungen in diesem Bereich auftreten können, behandelt dieser Artikel ausführlich.

Pleuraspalt – Definition

Der beidseits vorhandene Pleuraspalt (Cavitas pleuralis) bezeichnen eine physiologische Körperhöhle zwischen den beiden Blättern der Pleura (Brustfell). Er erstreckt sich spaltförmig um die Lungen. Alternative gängige Bezeichnungen sind Pleurahöhle oder Donders-Raum.

Pleuraspalt – Anatomie und Funktionsweise

Die mediale, zur Lunge zeigende Fläche des Pleuraspalts kleidet die Pleura visceralis aus. Lateral ist der Pleuraspalt von der zur Brusthöhle zeigendenen Pleura parietalis begrenzt. Zwischen diesen beiden Blättern befindet sich eine seröse Flüssigkeit, welche als Pleuraflüssigkeit bezeichnet wird. Das Mesothel, die Deckzellschicht des viszeralen und parietalen Pleurablatts, bildet diese Flüssigkeit, sodass sich im Spalt normalerweise zwischen fünf und fünfzehn Milliliter befinden. Über Lymphgefäße wird sie regelmäßig resorbiert und somit ausgetauscht.

Physikalische Zusammenhänge

Die Flüssigkeit in der Pleurahöhle ist von hoher Bedeutung. Durch sie haftet die Lungenoberfläche an der Körperhöhle an und entfaltet sich mit der Ausdehnung des Thorax. Grundlage dafür sind aus physikalischer Sicht die Adhäsionskräfte, wodurch ein Zusammenhalten der unterschiedlichen Oberflächen möglich ist. Die Funktionsweise ist vergleichbar mit folgender Situation: Werden zwei dünne Glasscheiben aufeinander gelegt, so haften sie nicht aneinander und können einfach auseinandergenommen werden. So würden sich die Pleurablätter ohne Flüssigkeit verhalten und die Lunge würde kollabieren. Wird nun allerdings Wasser zwischen die Glasscheiben getropft, “kleben” sie praktisch aneinander und lassen sich verschieben, aber nur schwer auseinander ziehen.  Genau das ist die Funktion der Pleuraflüssigkeit. Sie hält das viszerale und parietale Blatt beieinander, sodass die Lunge am Thorax haftet, und ermöglicht die Verschieblichkeit der beiden Blätter, was für die normale Funktion der Atmung essentiell ist.

Zusätzlich herrscht im Pleuraspalt ein Unterdruck (intrapleuraler Druck) von etwa -0,5 kPa in Atemruhelage. Er verhindert in Zusammenarbeit mit der Pleuraflüssigkeit einen Kollaps der Lunge. Würden diese beiden Kräfte nicht vorliegen, würden die elastischen Rückstellkräfte der Lunge (Lungencompliance) für eine Verkleinerung der Lunge sorgen und die Atmung enorm erschweren. Der Pleuradruck ist subatmosphärisch und ist somit kleiner als der Umgebungsdruck (1013 hPa). Er verändert sich im Laufe des Atemzyklus und nimmt Werte von -0,88 kPa am Ende der Inspiration bis -0,3 kPa am Ende der Exspiration an, bleibt aber stets negativ und hält damit den Unterdruck aufrecht.

Reserveräume

Um die Entstehung verschiedener Erkrankungen in Bezug auf den Pleuraspalt nachvollziehen zu können, ist die Kenntnis über die Aussackungen des Pleuraspalts von Bedeutung. An dem Punkt, wo die Verschiedenen Anteile der Pleura parietalis ineinander übergehen, bilden sich Recessus pleurales (Aussackungen). Sie dienen als Reserveräume bei tiefer Inspiration. Die parietale Pleura besteht aus Pars costalis, Pars mediastinalis, Pars diaphragmatica und Pars cerivicalis. Anatomisch lassen sich drei Reserveräume unterscheiden:

• Recessus costodiaphragmaticus: Zwischen Pars costalis (Innenseite der Brustwand) und Pars diaphragmaticus (Oberfläche des Zwerchfells)
• Recessus costomediastinalis: Zwischen Pars costalis und Pars mediastinalis (Wand lateral des Mediastinums)
• Recessus phrenicomediastinalis: Zwischen Pars diaphragmaticus und Pars mediastinalis

Pleuraspalt – Klinik und Erkrankungen

Der Pleuraspalt bietet durch seine hohe Bedeutung für die Funktionsweise der Lunge entsprechend eine hohe Anfälligkeit für Erkrankungen mit schwerer Tragweite. Dazu zählen vor allem Verletzungen, die zu einer Flüssigkeits- oder Luftansammlung in der Pleurahöhle führen und somit die Atmung und die Ausdehnung der Lunge einschränken oder zu deren Kollaps führen.

Pleuraerguss

Bei einem Pleuraerguss sammelt sich Flüssigkeit in der Pleurahöhle an. Unterschieden wird hierbei je nach Zusammensetzung der Flüssigkeit zwischen Transsudat und Exsudat.

Transsudat bezeichnet eine zellarme, proteinarme Flüssigkeit, die durch die intakte Pleura austritt. Ursachen hierfür können pathologisch erhöhte Druckunterschiede durch Herzinsuffizenz, Leberzirrhose oder dem nephrotischen Syndrom sein. Im Gegenteil dazu entsteht Exsudat durch eine erhöhte Durchlässigkeit der Kapillarwände, sodass die Flüssigkeit zellreich und proteinreich ist. Die Fehlfunktion wird häufig durch Tumorerkrankungen oder Entzündungen, wie die Pneumonie, verursacht.

Ein Pleuraerguss zeigt sich symptomatisch mit Atemnot (Dyspnoe), Husten, Schmerzen im Brustbereich und Gewichtszunahme. Außerdem können sich Symptome der Grunderkrankung, wie Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose, zeigen. In der körperlichen Untersuchung lassen sich bei der Perkussion und Palpation erste Hinweise auf einen Erguss feststellen, die endgültige Diagnostik erfolgt mittels Bildgebung über Sonografie, CT oder ein Röntgen. Therapiert wird der Erguss mittels Pleurapunktion oder einer Pleuradrainage sowie mit kausaler Therapie der Grunderkrankung. Der Erguss sammelt sich aufgrund der Schwerkraft vorwiegend im Recessus costodiaphragmaticus, da dieser die am tiefsten liegende Aussackung ist. Bei der Diagnostik fokussiert sich die behandelnde Person entsprechend zuerst auf diese Körperhöhle.

Hämatothorax

Sammelt sich Blut im Pleuraspalt, wird von einem Hämatothorax gesprochen. Er kann spontan, beispielsweise bei Tumorerkrankungen, Aneurysmen oder Gerinnungsstörungen auftreten, aber auch traumatisch nach Verletzungen des Brustkorbes oder iatrogen durch medizinische Behandlungen wie bei einer Pleurapunktion.

Symptomatisch zeigt ein Hämatothorax sich ebenfalls mit starker Dyspnoe, Kreislaufinstabilität und Schmerzen im Brustbereich. Bei der körperlichen Untersuchung fällt das fehlende Atemgeräusch auf und in der Sonografie kann Blut nachgewiesen werden. Als Therapieoption ist die Thoraxdrainage indiziert, bei schweren Ausprägungen muss gegebenenfalls eine operative Blutstillung erfolgen.

Syndromale Konstellationen

Treten bestimmte Veränderungen oder Beschwerden in einer auffälligen Kombination auf, wird von einem Syndrom gesprochen. Es weißt meist auf eine gemeinsame Grunderkrankung hin, die diese Befunde verursacht. Im Zusammenhang mit dem Pleuraerguss wurden verschiedene syndromale Konstellationen häufig beobachtet und benannt.

• Meigs-Syndrom: Dieses Syndrom beschreibt das gemeinsamte auftreten eines Ovarialfibroms (guartiger Tumor im Bauchraum der Fibrozyten) mit Aszites (Flüssigkeit im Bauchraum) und einem Pleuraerguss.
• Polyserositis: Bei diesem Syndrom zeigen sich an verschiedenen Stellen gleichzeitig Entzündungen und Ergüsse der Pleura, des Peritoneum und des Perikards. Ursache hierfür liegt bei rheumatischen oder autoinflammatorischen Syndromen wie Lupus erythematodes oder der Rheumatischen Arthritis.
• generalisierte Ergussbildung: Treten generalisierte Ergüsse auf, ist die Differenzialdiagnose einer Herzinsuffizienz, Urämie (Ansammlung harnpflichtiger Substanzen), Hypervolämie (erhöhte zirkulierende Blutmenge) oder eine Hypoalbuminämie (Veränderungen des kolloidosmotischen Drucks und Wasser tritt aus den Gefäßen aus) essentiell und definitiv zu beachten.

Pneumothorax

Wie im oberen Abschnitt beschrieben, liegt eine Aufgabe des Pleuraspalts in der Aufrechterhaltung eines Unterdruckes, damit die Lunge nicht kollabiert. Bei einem Pneumothorax gelangt nun allerdings Luft in die Pleurahöhle, wodurch die Adhäsionskräfte nicht mehr wirken können und der Unterdruck verloren geht. Dies geschieht beispielsweise durch traumatische Verletzungen wie Autounfälle oder Messerstichverletzungen oder spontan verursacht, unter anderem durch Lungenerkrankungen. Es gibt einige Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Pneumothorax deutlich erhöhen. Dazu zählt vor allem das Rauchen.

Durch den Verlust des Unterdrucks kollabiert die Lunge. Dies liegt an den elastischen Rückstellkräfte der Fasern (Lungencompliance), denen nun keine Kraft mehr entgegenwirkt. Symptomatisch zeigt sich ein Pneumothorax entsprechend mit starker Atemnot und schnellerer Atmung (Dyspnoe und Tachypnoe) und einem plötzlichen, atemabhängigem Schmerz im Brustbereich auf der verletzten Seite.

Als Notfall gilt der Spannungspneumothorax. Er kann bei allen Formen des Pneumothorax auftreten und ist gekennzeichnet durch eine Luftansammlung im Thorax, die das Mediastinum verschiebt. Somit entsteht ein Überdruck (Spannung). Pathophysiologisch liegt dem Vorgang ein Riss in der Pleura zugrunde, wodurch eine Art Ventil entsteht. Bei jedem Einatmen gelangt mehr Luft in den Pleurspalt, die aber beim Ausatmen nicht entweichen kann. Ein hoher Druck auf Herz und Lunge entsteht. Die Symptomatik zeigt sich deutlich mit Atemnot in Ruhe, Zeichen eines Kreislaufschocks und einer Kreislaufinstabilität sowie Zyanose. Bei einem Spannungspneumothoroax muss schnellstmöglich eine Entlastung mittels Pleurapunktion erfolgen, um einen kompletten Zusammenbruch des Kreislaufs zu verhindern.